Todas as informações aqui prestadas servirão como referência básica para realizarmos as cotações junto a várias Segurados a fim de conseguirmos o melhor custo-benefício para sua real necessidade.

Quanto maior for o grau das informações prestadas, maior será a exatidão no resultado certo da perfeita taxação do risco. É importante salientar que se alguma informação deixar de ser colocada de maneira correta no formulário, o preço final do seguro pode variar significativamente.

Informe o tipo de cotação a ser realizada:

Seguradora anterior:
Classe do bônus atual:
Final do seguro atual:

Teve algum acidente ou roubo (sinistro) durante a vigência do último seguro ?

Há condutores, que residem com o segurado ou condutor principal, com menos de 26 anos e que podem eventualmente dirigir o veículo?

Informe o nome e a idade dos demais condutores que residem com o segurado ou condutor principal:

Você possui veículo?
Marca do Veículo:
Modelo do Veículo:
Ano de Fabricação:
Ano do Modelo:
Opcionais do Veículo:
Rastreador?
Bloqueador?
Kit-gás adaptado?
Blindagem adaptada?
Placa e Chassi não são obrigatório porém ao informá-los você garante que todos os descontos sejam aplicados
N° Chassi:
Placa:
Renavan:
Motivos pelo qual o veículo será utilizado durante o mês. Escolha uma ou mais opções
Usa garagem fechada?
KM rodados por:
Qtd de KM:
CEP do pernoite do veículo:
Nome*:
E-mail*:
Telefone*:
CPF*:
Data de Nascimento*:
Sexo*:
Estado Civil*:
O segurado é proprietario do veículo?
O segurado é principal condutor?
Nome do condutor principal:
Sexo:
Data de Nascimento:
Data da 1° Habilitação
CPF:
Estado Civil:
Profisão do condutor:
Principal condutor reside em:
Possui filhos?
Possui filhos entre 18 e 25 anos?
Os filhos utilizam o carro até 2 dias por semana?

Assistência 24h ?

Responsabilidade civil danos materiais

Responsabilidade danos corporais

Responsabilidade danos morais

Acidente por passageiro morte

Acidente por passageiro invalidez

Telefone*:
E-mail*:
Observações:
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